do Szkoły Podstawowej w Niemczy
Uwaga! Kartę wypełnić pismem drukowanym termin dostarczenia wniosku 29.03.2019 r.
1. DANE OBOWIĄZKOWE (należy wypełnić wszystkie pola)
DANE DZIECKA |
|
Nazwisko |
|
Imię pierwsze |
|
Imię drugie |
|
Data urodzenia |
|
Miejsce urodzenia , województwo |
|
Adres zamieszkania |
|
Adres zameldowania |
|
PESEL |
|
Przedszkole /Oddział przedszkolny |
|
DANE MATKI |
|
Nazwisko |
|
Imię |
|
Adres zamieszkania |
|
DANE OJCA |
|
Nazwisko |
|
Imię |
|
Adres zamieszkania |
|
DEKLARACJE |
|
Nauka religii |
□ TAK □ NIE |
INFORMACJA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2015 r. poz. 2135 ze zm.) przyjmuję do wiadomości, że:
· Administratorem danych jest dyrektor Szkoły Podstawowej w Niemczy .
· dane będą przetwarzane wyłączenie w celu realizacji obowiązku nauczania,
· dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
· przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
· dane podaję obowiązkowo zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz aktami wykonawczymi dot. realizacji obowiązku szkolnego oraz organizacji nauki religii.
2.DANE DODATKOWE
DANE DODATKOWE |
|
Telefon kontaktowy do MATKI |
|
Telefon kontaktowy do OJCA |
|
Deklaruję pobyt dziecka w świetlicy |
□ TAK □ NIE |
Inne informacje o uczniu:
Przekazywane przez rodzica zgodnie z art.20z ustawy o systemie oświaty*
· Posiadane opinie psychologiczne, pedagogiczne Poradni Psychologiczno –
Pedagogicznej (tak/nie*):
…………………………………………………………………………………………………
· Posiadane orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego (tak/nie*):
………………………………………………………………………………………………….
· Posiadane orzeczenia o niepełnosprawności (tak/nie*):
…………………………………………………………………………………………………
Jeżeli tak, proszę dołączyć kserokopię posiadanej opinii/ orzeczenia.
Potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność wyżej wymienionych danych.
……………………………… ……………………………………………………………………
(data ) ( czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
*Art.20z Ustawy o systemie oświaty: W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w (…) przedszkolu/szkole odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosownej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka
INFORMACJA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2015 r. poz. 2135 ze zm.) przyjmuję do wiadomości, że:
· Administratorem danych jest dyrektor Szkoły Podstawowej w Niemczy
· dane kontaktowe będą przetwarzane wyłączenie w celu szybkiego kontaktu z rodzicem lub prawnym opiekunem dziecka w nagłych okolicznościach, dane dot. wizerunku dziecka będą wykorzystywane wyłącznie w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, związanych z życiem szkoły.
· dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
· przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
W załączeniu:
-kserokopia aktu urodzenia dziecka
…………………………………………………. Niemcza, dn.……………
(imię i nazwisko rodzica/)opiekuna prawnego)
…………………………………………….
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
rodziców/opiekunów prawnych dziecka
w sprawie uczęszczania na lekcje religii
Zgodnie z art. 12 ustawy o systemie oświaty (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 1457) oraz § 1 ust. 2 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 roku w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach (Dz.U. 1992 nr 36 poz. 155 z późn. zm.) oświadczam, iż
moje dziecko ………………………………………………………………………….,
będzie uczęszczało na lekcje:
☐ religii
☐ etyki
organizowane przez Szkołę Podstawową im. Bolesława Chrobrego w Niemczy.
………………………………………………
(podpis rodzica/)opiekuna prawnego)
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
Zgodnie z art. 13 ust. 1 oraz ust 2 ogólnego Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (DZ.U.UE.L.2016.119.1.) informuję, że:
1) Administratorem danych osobowych jest Dyrektor Szkoły Podstawowej w Niemczy; ul. Bolesława Chrobrego 25, 58-230 Niemcza.
2) Inspektorem ochrony danych w Szkole Podstawowej w Niemczy jest Pan Tomasz Barański e-mail: iod4@synergiaconsulting.pl.
3) Pani/Pana wizerunek będzie przetwarzany zgodnie z art. 6 ust. 1 lit a) w celu promowania działalności Szkoły Podstawowej.
4) Odbiorcą danych osobowych Pani/Pana mogą być: osoby odwiedzające Szkołę Podstawową, stronę internetową Szkoły Podstawowej oraz stronię internetową oraz BIP Urzędu Miasta i Gminy Niemcza, media i odbiorcy mediów takich jak radio i TV, organizatorzy i uczestnicy konkursów, organizatorzy i uczestnicy uroczystości, odbiorcy upoważnieni na mocy przepisów prawa).
5) W celu rozliczalności tj. udowodnienia przestrzegania przepisów dotyczących przetwarzania danych osobowych będziemy przechowywać dane przez okres, w którym Administrator zobowiązany jest do zachowania danych lub dokumentów je zawierających dla udokumentowania spełnienia wymagań prawnych i umożliwienia kontroli ich spełnienia przez organy publiczne lub do wycofania Pani/Pana zgody.
6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
7) Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały automatycznemu profilowaniu przez Administratora danych.
8) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
9) Udzielenie zgody na przetwarzanie Pani/Pana wizerunku jest dobrowolne a jej brak wyłącza możliwość przetwarzania przez Administratora wizerunku w zakresie i polach eksploatacji wymienionych w zgodzie.